July 04, 2023

Dr. Matteo Tretti Clementoni

Enerjet un'efficace soluzione per le cicatrici da acne.

L’acne è una malattia infiammatoria dell’unità pilosebacea che tipicamente colpisce dal 83% al 100% degli adolescenti e che può persistere in età adulta nel 12% - 14% dei casi ^(1,2). Una delle peggiori conseguenze a lungo termine della malattia sono le cicatrici che, nel 30% dei casi, possono essere classificate come severe ^(3,4). Le cicatrici da acne non sono solo esteticamente spiacevoli ma sono state descritte come un fattore di rischio importante di alcune sequele psicologiche quali suicidio, depressione, ansia, ridotta autostima, disagio sociale, basso rendimento scolastico e disoccupazione ^(5,6). Lo sviluppo delle cicatrici è da addebitare ad una alterata guarigione dei processi infiammatori caratterizzati da uno squilibrio tra la biosintesi e la degradazione della matrice extracellulare ed è correlato alla severità della malattia iniziale ^(7,8). Solo nel 10% dei casi questo squilibrio è in senso positivo (cicatrici ipertrofico/cheloidee) mentre è molto più comune osservare lesioni di tipo atrofico ⁽³⁾. Jacob et al. hanno classificato le cicatrici atrofiche in ice-pick (a punteruolo da ghiaccio), rolling (a scodella) e box-car ⁽⁹⁾. Goodman e Baron hanno aggiunto alle precedenti anche le cicatrici maculari ⁽¹⁰⁾.

Le opzioni di trattamento delle cicatrici da acne sono molteplici e la loro scelta dipende dalla presentazione clinica delle cicatrici stesse. Sono stati descritti approcci chirurgici (quali per esempio escissione, subcision e punch technique), non chirurgici (dermoabrasione, needling, peeling chimici, fillers e trattamenti con EBD) ⁽¹¹⁾. Colore, profondità e morfologia delle cicatrici influenzano il tipo di metodica da utilizzare ma spesso un approccio di più tecniche combinate offre un risultato migliore ⁽¹²⁾. Una review Cochrane del 2016 non è stata in grado di stabilire quale debba essere la tecnologia di prima scelta nel trattamento delle cicatrici da acne ⁽¹³⁾ ma nel 2021 è stato per lo meno pubblicato una lavoro che, fornendo raccomandazioni internazionali, mette ordine nella pletora degli EBDs utilizzabili per trattare le cicatrici da acne ⁽¹⁴⁾.

Alla luce della sfida che si propone ogni qual volta si vogliono trattare cicatrici da acne e al fine di superare alcuni scogli operativi (trattamenti di fototipi scuri, lunghi downtime, rischi cicatriziali e/o di pigmentazioni post infiammatorie, stagionalità dei trattamenti) che spesso si presentano durante questi trattamenti si è voluto descrivere la nostra quinquennale esperienza, analizzando efficacia e profilo di sicurezza, con una nuova tecnologia pneumatica. Impiantando senza aghi acido ialuronico nello spessore cutaneo questa tecnologia è stata descritta come estremamente promettente in termini di efficacia e in grado di superare gli ostacoli poc’anzi elencati ^{(14, 15, 16)}.

MATERIALI E METODI

Pazienti

Nel periodo Gennaio 2017-Dicembre 2021, 137 pazienti (96 donne e 41 uomini) di fototipo II-IV con cicatrici classificabili di grado 3 o 4 secondo la scala qualitativa di Goodman e Baron⁽¹⁷⁾ sono stati sottoposti a 4 sedute di trattamento ognuno lasciando tra una seduta e la successiva un periodo non inferiore ai 45 giorni e non superiore ai 60 gg. A T0 così come a T1 (sei mesi dopo l’ultima seduta di trattamento) è stata inoltre compilata per ogni paziente la scala ECCA allo scopo di valutare oggettivamente il possibile miglioramento imputabile al trattamento ⁽¹⁸⁾. I criteri di esclusione dallo studio sono stati: gravidanza, allattamento, anamnesi positiva per formazione di cheloidi, infezioni cutanee attive e trattamenti con qualsivoglia EBD nei 6 mesi antecedenti l’eventuale arruolamento. Tutti i pazienti sono stati fotografati a T0 utilizzando un sistema fotografico a 3D (Vectra H1 – Canfield) e 6 mesi dopo la fine del trattamento. La comparazione fotografica T0-T1 utilizzando la classificazione qualitativa di Goodman e Baron è stata valutata da due dermatologi indipendenti mediante la PGAIS scale (Physician Global Aesthetic Improvement Scale) mentre la comparazione numerica dei risultati pre- e post-trattamento della ECCA scale ha permesso una valutazione più oggettiva dei risultati.

Sono infine stati registrati tutti gli eventuali eventi avversi a breve e lungo termine.

L’apparecchiatura

L’apparecchiatura è costituita da una console centrale (contenente il compressore e l’elettronica) alla quale è collegato un manipolo all’interno del quale si alloggia una siringa da 10 cc luer-lock. Al manipolo si innesta quindi un puntale monouso che presenta da un lato il raccordo luer-lock da collegare alla siringa e dall’altro un ugello di 200 μm. Attraverso il monitor touch screen l’operatore può quindi decidere la pressione da applicare e la quantità di materiale da iniettare (la quantità utilizzata è stata di 110 μL).

Il trattamento

In una siringa da 10 cc si aspirano 7 cc di soluzione fisiologica e 1 cc di acido ialuronico (20 mg/ml). Per mezzo di un raccordo a due vie ed una seconda siringa luer-lock da 10 cc e mediante un movimento ripetuto di va e vieni si miscelano i due componenti sino ad ottenere una miscela assolutamente omogenea. Dopo avere accuratamente deterso e disinfettato (con soluzioni a base di clorexidina) la cute si procede al trattamento colpendo il fondo di ogni cicatrice. L’end point voluto è l’immediato formarsi di un pomfo biancastro che può raggiungere 1 cm di diametro centrato da un piccolo foro di entrata (200 μm) che raramente è debolmente sanguinante. L’individuazione del foro di entrata senza la presenza del pomfo biancastro indica una eccessiva penetrazione del materiale scelto e quindi l’operatore è tenuto a ridurre la pressione utilizzata. L’assenza del foro di entrata, del pomfo biancastro e la perdita di materiale sulla superficie cutanea indica che la pressione utilizzata è troppo bassa per vincere la resistenza cutanea e deve quindi essere aumentata. La pressione da utilizzare è costantemente variata dall’operatore durante il trattamento in funzione dell’end-point visualizzato e quindi in funzione della resistenza cutanea della specifica area anatomica trattata (si utilizzano pressioni maggiori nel sesso maschile e ove il tessuto cicatriziale è più spesso). Al termine del trattamento sull’intera superficie cutanea è applicato acido fusidico in unguento al fine di ridurre ulteriormente le pur esigue possibilità infettive.

Il razionale di efficacia

Ad ogni somministrazione una desiderata (nel caso in esame 110 μL) quantità di acido ialuronico viene sparata a 150 m/sec nella cute. Durante la penetrazione nel tessuto cutaneo la massa di acido ialuronico perde energia cinetica ma mantiene energia sufficiente per esplodere, a fine corsa (effetto blast), in micro-accumuli che fungendo da micro-proiettili che si muovono in modo centrifugo creano centinaia di canali abitati da acido ialuronico.

Risulta evidente come la superficie di questi canali (e quindi la biodisponibilità del prodotto utilizzato) sia assolutamente maggiore rispetto a quella della stessa quantità di prodotto iniettato con un ago (che geometricamente si potrebbe associare ad una sfera)

La stimolazione alla sintesi di nuovo collagene come effetto diretto della presenza di acido ialuronico⁽¹⁹⁾ sarà quindi maggiore. Il danno meccanico creato dalla formazione dei micro-canali, inoltre, innesca una risposta di neocollagenesi oltre che essere in grado, almeno in parte, di sezionare i tralci fibrosi retraenti presenti alla base di ogni singola cicatrice.

Risultati

135 pazienti hanno completato lo studio. Sono state eseguite 548 sessioni di trattamento. In due soli pazienti (0,014% dei casi trattati ) e solo a seguito di una seduta di trattamento (0,0036% delle sessioni di trattamento - entrambi i pazienti hanno deciso di continuare il trattamento dopo la terapia prescritta) si è osservato la comparsa di elementi acneici che sono stati trattati sino alla loro scomparsa (tempo medio di scomparsa 13,5 giorni) con gentamicina topica.

Acne

La PGAIS scale ha evidenziato un miglioramento nella quasi totalità dei soggetti trattati (1 solo è stato valutato con miglioramento minimo o non significativo) mentre la comparazione dei dati delle ECCA scale ha permesso di affermare quanto il miglioramento sia stato statisticamente significativo (P<0,001) (Tab 1). A latere si segnala come in taluni casi il risultato sia stato valutato anche dagli stessi pazienti come sorprendente.

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